НКО СССР
ШТАБ 1331 СТРЕЛКОВОГО ПОЛКА
22 СЕНТЯБРЯ 1941 г.
№__(037/45)__
СПРАВКА
Дана младшему лейтенанту тов.*** в том, что он находился в рядах РККА при 64 отдельном пулеметном батальоне на должности командира пулеметной роты, погиб в бою с германским фашизмом 27 августа 1941 года, похоронен в братской могиле у станции Дачная. Одесской области.
НАЧАЛЬНИК ШТАБА 1331 СТРЕЛКОВОГО ПОЛКА
СТАРШИЙ ЛЕЙТЕНАНТ (***)
P.S. Комментарий ув. LitlBro: "Хорошо хоть не "дана для представления по месту требования" и без списка рассылки "1 экз. в дело, 2 адресату"